názov a adresa
odovzdávajúceho
archívne dokumenty

Váš list číslo/zo dňa	Naše číslo	Vybavuje/linka	Stará Ľubovňa	
			 Dátum	

Vec	
Preberací protokol

        	Ministerstvo vnútra Slovenskej republiky, Štátny archív v Prešove, pracovisko Archív Stará Ľubovňa podľa rozhodnutia o vyradení registratúrnych záznamov, ktoré vydal Štátny archív v Prešove, pracovisko Archív Stará Ľubovňa číslo ......................... z ............................, prevzal ............................. od .............................................................. (odovzdávajúci) archívne dokumenty, ktoré vznikli z činnosti  ............................................................ (názov pôvodcu archívnych dokumentov).
     
Archívne dokumenty prevzal na základe zoznamu odovzdávaných archívnych dokumentov, ktorý vypracoval .............................................................................. (odovzdávajúci)       

Archívne dokumenty vzniknuté v rokoch ............ – ........... sú uložené v .... (počet) archívnych škatuliach, v množstve ..... bm (množstvo v bm).

     	........................................................................ (odovzdávajúci) vyhlasuje, že archívne dokumenty sú označené podľa uvedeného rozhodnutia Štátneho archívu v Prešove, pracoviska Archív Stará Ľubovňa a sú v .............................................. (fyzický stav archívnych dokumentov).

Príloha  

odtlačok pečiatky preberajúceho archívu			odtlačok pečiatky odovzdávajúceho
                 
      podpis vedúceho					podpis povereného zamestnanca
         	    PhDr. Jozef Harčar                                                            titul, meno, priezvisko                                                                                                                                                                                   
                         vedúci								funkcia